Delist.ru

Статико-динамические физические нагрузки на этапах комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца (01.10.2007)

Автор: Некоркина Оксана Алексеевна

? ЛГ №1 в сокращенном варианте

Палатный (III CДА)

6 -7 ЛГ №3 малогруп-повым методом

(15-20-25 мин) Ходьба по палате до 100-200 м со скоростью 70 шагов/мин.

Выход в туалет ЛГ №1 в сокращен-ном варианте

Общетонизирующий (IV СДА)

77-8 ЛГ №4 групповым методом в "слабой" группе

(20-25-30 ми) Ходьба по коридору с элементами статических нагрузок до 500- 700 -1000-1500 м со скоростью 80-90 шагов/мин. Подъем по лестнице на 1 пролет ЛГ №2 в сокращенном вариант

Общетонизирующий расширенный

(IV СДА)

19-10 ЛГ №4 в "сильной группе" с использо-ванием снарядов, тренажеров типа степпер,вело-тренажер

(25-30-40 мин) Ходьба по коридору с элементами статических нагрузок до 1000- 2000-3000-4000 м со скоростью 80-90-100 шагов/мин. Подъем по лестнице на 1-2 пролета. Выход на улицу ЛГ №2 в сокращенном варианте

В рамках комплексной физической реабилитации на стационарном этапе добавлялись процедуры магнитолазерной терапии и сегментарно-рефлекторного массажа по известным методикам.

На санаторном этапе (V-VII СДА) принципы построения занятия СДЛГ были сходными с таковыми на стационарном этапе, с тем условием, что статические упражнения применялись реже, а именно в соотношении с динамическим 1:3 или 1:4. На данном этапе завершался курс магнитолазерной терапии и сегментарно-рефлекторного массажа, и добавлялись некоторые физио- и бальнеологические процедуры, гидрокинезотерапия, терренкур, лыжи – индивидуально.

На амбулаторно-поликлиническом этапе больные основных групп занимались СДЛГ, соответствующей по объему физических нагрузок VII СДА предыдущего санаторного этапа восстановительного лечения.

По возможности проводились контролируемые физические тренировки в условиях поликлиники и врачебно-физкультурного диспансера. Часть пациентов трудоспособного возраста занималась дома самостоятельно с проведением периодического врачебного контроля 1 раз в месяц.

Особое внимание уделялось такой форме ЛФК, как дозированная ходьба, в том числе с ускорением и джогинг. В физических тренировках использовались динамические нагрузки на велотренажерах и тредмиле, а также статические нагрузки на тренажерах типа «степпер» и «гребля». Разрешались такие виды спорта, как лыжи, теннис, плавание, ближний туризм.

Пациентам ХСН I ФК СДЛГ назначалась в соответствии с двигательным режимом по тому же принципу, что и больным СС без ХСН. Больным ХСН II-III ФК СДЛГ проводилась с соблюдением 2-х принципов:

1. Принципа произвольного выбора самим больным всех параметров физической нагрузки (Г.Г. Ефремушкин, В.П. Куликов, 1993).

2. Принципа интервальности периодов работы и отдыха, регулируемых самим больным (без ограничения времени интервалов), что позволяло значительно увеличить продолжительность нагрузки.

У некоторых больных ИБС, осложненной ХСН II-III ФК, в качестве эквивалента СДЛГ применяли методику «последовательной», прогрессирующей релаксации (E. Jacobson, 1938), предполагавшей чередование статического напряжения и последующего расслабления определенных групп мышц в сочетании с активной психической релаксацией.

Результаты исследований и обсуждение

Комплексная годичная реабилитация больных СС, включающая применение СДЛГ, предполагала освоение объема физических нагрузок на трех последовательных этапах восстановительного лечения.

Оценка динамики субъективного состояния больных СС, а также показателей инструментальных методов исследования проводилась по завершению стационарного, санаторного (в некоторых случаях объединенного стационарно-санаторного) этапов и каждого из трех двигательных режимов (щадящего, щадяще-тренирующего и тренирующего) амбулаторно-поликлинического этапа.

Основным критерием эффективности физической реабилитации у больных СС является динамика показателя ФРС пороговой и соответствующего ей клинико-функционального состояния.

Для анализа связи исходного состояния физической работоспособности, показателей ЦГД, ПГД, функции внешнего дыхания, сократительной способности миокарда, и его ишемии, липидного спектра крови, ИБВФР и качества жизни были отобраны наиболее демонстративные показатели.

Установлено наличие прямой значимой связи между уровнем ФРС пороговой, с одной стороны, и величиной дистанции при 6-минутной пробе с ходьбой (r 0,81), ударным объемом крови - УОК (r 0,56), фракцией выброса - ФВ (r 0,57), минутным объемом дыхания - МОД (r 0,74), холестерином липопротеидов высокой плотности - ХС ЛПВП (r 0,39), суммарным показателем качества жизни - КЖ (r 0,72). Обратная корреляционная зависимость выявлена между ФРС пороговой и общим периферическим сопротивлением сосудов - ОПСС (r – 0,41).

Таким образом, ФРС, прямо или обратно, непосредственно или косвенно, зависела от ряда показателей клинико-инструментального исследования функционирования сердечно-сосудистой системы. Это позволило использовать анализ данных показателей в динамике в управлении реабилитационным процессом, а именно - для сравнения эффективности предлагаемой методики физической реабилитации с традиционной.

Гемодинамический ответ на разовое занятие ЛГ у больных СС изучался на II-III СДА стационарного этапа. В качестве примера на рисунке 2 приводится сравнительная динамика отдельных показателей ЦГД у больных СС I-II ФК в ответ на разовое занятие СДЛГ и динамической ЛГ (ДЛГ).

Рисунок 2. Сравнительная динамика отдельных показателей ЦГД у больных СС I-II ФК в ответ на разовое занятие СДЛГ и ДЛГ (в %)

Сравнивая гемодинамический ответ на разовое занятие ЛГ у пациентов СС I-II ФК двух подгрупп, следует отметить у больных основной группы тенденцию к более экономному восстановлению исходной величины МОК за счет возрастания показателей сократительной способности миокарда (динамика показателя начального повышения внутрижелудочкового давления - Vj), чем в группе сравнения, где восстановление первоначальной величины МОК происходило, в основном, за счет увеличения ЧСС. Кроме того, у больных основной группы наблюдалась более благоприятная динамика показателя ДП, что свидетельствовало о наименьшем потреблении у них кислорода миокардом и более экономной работе сердца. У больных СС основных групп отмечались позитивные сдвиги в динамике показателей фазовой структуры левого желудочка, о чем свидетельствовало увеличение периода изгнания, уменьшение периода напряжения, включая фазу изометрического сокращения (см. рисунок 6). Более высокое АД диастолическое у больных основной группы на высоте нагрузки могло дополнительно способствовать повышению перфузионного давления в коронарных сосудах во время диастолы.

Однофакторный дисперсионный анализ влияния фактора комплексной физической реабилитации с курсовым применением СДЛГ в условиях стационара на показатели ЦГД у больных СС III-IV ФК выявил силу влияния изучаемого фактора на показатели ЦГД: на минутный объем крови (МОК) – 14,6 % (р < 0,01), ударный индекс (УИ) – 13,67 %, УОК – 12,2 % (р < 0,05), ОПСС – 12,0 % (р < 0,01). Влияние изучаемого фактора на показатели сократительной способности миокарда после всего курса стационарной физической реабилитации больных СС III-IV ФК было недостоверным. Вероятно, это связано с тем, что интенсивность физических нагрузок у более тяжелого контингента больных СС была не достаточной, чтобы оказать существенное влияние на сократительную способность миокарда.

После всего курса лечебно-реабилитационных мероприятий на стационарном этапе у больных СС, которые занимались СДЛГ, показатели ЦГД восстановились в большей степени, по сравнению с больными, которые занимались ДЛГ. В первую очередь это касалось показателей сократительной способности миокарда (внутрисистолического показателя - ВСП, Vj) и сердечного выброса (УОК, МОК).

После прохождения стационарного курса физической реабилитации по методике применения СДЛГ зафиксирована более выраженная положительная динамика показателей периферического кровообращения (реографического систолического и диастолического индексов (РСИ и РДИ соответственно), дикротического индекса (ДИ), относительного объемного пульса, объема кровообращения в области предплечья) по данным реовазографии, проявившаяся как по числу достоверно изменившихся показателей, так и по их абсолютным значениям. Причем более выраженная положительная динамика показателей ПГД отмечалась у более тяжелого контингента больных СС III-IV ФК.

Из показателей липидного спектра крови, которые исследовались у больных СС III-IV ФК, за период реабилитации в стационаре отмечалось достоверное повышение у пациентов основной группы ХС ЛПВП и соответствующее снижение индекса атерогенности (ИА).

Положительная динамика ФВ у больных СС в обеих группах была недостоверной, однако на момент выписки из стационара данный показатель был достоверно выше у больных СС, которые занимались СДЛГ.

Нагрузочная проба в виде ВЭМ теста с учетом противопоказаний проводилась всем больным СС I-II ФК и некоторым пациентам СС III-IV ФК на II-III и IV СДА в стационаре. Исследовалась динамика ФРС (пороговой мощности), соответствующего ей функционального состояния сердечно-сосудистой системы и ДП на высоте нагрузки.

?????????

1 ФК ). В группах сравнения также отмечалось улучшение данного показателя, но не значительно и не достоверно. Данное улучшение для больных группы сравнения СС I-II ФК было в рамках II ФК, а для больных СС III-IV ФК – в рамках III ФК.

Динамика пороговой ФРС и соответствующего ей клинико-функционального класса (КФК) наглядно отражена на рисунке 3.

загрузка...