Delist.ru

Общие закономерности, патогенетическая значимость и коррекция ранних постреанимационных изменений мозгового кровотока (экспериментальное исследование) (01.10.2007)

Автор: Будаев Алексей Владимирович

Впервые показано, что отрицательное влияние на полноту и скорость восстановления функций ЦНС после перенесенного терминального состояния оказывает не только недостаточная гемоперфузия головного мозга, но и избыточная по интенсивности и продолжительности гиперперфузия, которая развивается вследствие централизации кровообращения в условиях гиперволемии и увеличенного сердечного выброса.

Доказано, что существует адаптивный диапазон ранней постреанимационной гиперперфузии головного мозга, в рамках которого поддержание мозгового кровотока позволяет улучшить течение восстановительных процессов в ЦНС и увеличить выживаемость после перенесенного терминального состояния.

Теоретическая и практическая значимость

Получены новые данные, свидетельствующие об общих закономерностях ранних постреанимационных изменений мозгового кровотока и их связи с системной гемодинамикой оживляемого организма.

Полученные данные являются теоретической основой для разработки патогенетически обоснованных способов оценки и коррекции ранних реперфузионных изменений кровообращения головного мозга при экстремальных и терминальных состояниях, что позволит повысить эффективность реанимационных мероприятий и, в конечном итоге, снизить смертность и инвалидизацию после перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения.

Доказано, что одним из наиболее физиологических, достаточно доступных и контролируемых способов модулирования мозгового кровообращения оживляемого организма является управление сердечным выбросом и его распределением.

Результаты исследования в совокупности с разработанными моделями терминальных состояний являются экспериментальной базой для проведения дальнейших исследований по изучению механизмов развития постреанимационной болезни.

Основные положения, выносимые на защиту

В постреанимационном периоде, независимо от причины и продолжительности терминального состояния, ранние реперфузионные изменения мозгового кровотока носят закономерный фазный характер. Первоначально развивающаяся гиперперфузия сменяется постепенным уменьшением кровотока и развитием гипоперфузии. С увеличением продолжительности умирания от пролонгированной кровопотери увеличивается продолжительность ранней постреанимационной гиперперфузии, тогда как ее интенсивность достоверно не изменяется.

Фазные изменения мозгового кровотока в раннем постреанимационном периоде аналогичны изменениям системной гемодинамики и обусловлены первоначальным увеличением сердечного выброса и его перераспределением в пользу наддиафрагмального сегмента тела. Последующее прогрессивное снижение мозгового кровотока и развитие гипоперфузии головного мозга связано с уменьшением сердечного выброса и его наддиафрагмальной фракции.

Как недостаточная, так и избыточная по интенсивности и продолжительности гиперперфузия головного мозга оживляемого организма, сопровождаются ухудшением процессов восстановления жизнедеятельности и увеличением летальности после перенесенного терминального состояния. Адаптивным диапазоном ранней постреанимационной гиперперфузии головного мозга является увеличение мозгового кровотока не менее чем на 30% и не более чем на 60% от исходного продолжительностью от 5 до10 минут.

Одним из перспективных способов повышения эффективности реанимационных мероприятий является модулирование ранней постреанимационной реперфузии головного мозга с помощью управления системной гемодинамикой оживляемого организма.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Приоритетные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Новокузнецк, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах (Новокузнецк, 2005); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005); научной конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты базисной и клинической патофизиологии» (Омск, 2005); II научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, 2005); межрегионарной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины, медицинской науки и образования» (Кемерово, 2005); второй научной сессии филиала ГУ СО РАМН – КНЦ (Кемерово, 2005); III межрегионарной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2006); заседании проблемных комиссий РАМН: «Гипоксия критических состояний» и «Экстремальные и терминальные состояния» (Москва, 2006); Всероссийской научной конференции с международным участием «Реаниматология – наука о критических состояниях» (Москва, 2006); научной конференции с международным участием «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 32 печатные работы, в том числе 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 248 отечественных и 247 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 28 рисунками.

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме исследования, разработка моделей терминального состояния, все эксперименты, статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация, написание диссертации выполнены лично автором.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Эксперименты выполнены на 283 беспородных кошках массой 2,8±0,1 кг в соответствии с требованиями приказов № 1179 МЗ СССР от 10.10.1983, № 267 МЗ РФ от 19.06.2003, «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», «Правилами по обращению, содержанию, обезболиванию и умерщвлению экспериментальных животных», утвержденных МЗ СССР (1977) и МЗ РСФСР (1977), принципами Европейской конвенции (Страсбург, 1986) и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации о гуманном обращении с животными (1996). Основная часть экспериментов проведена с ноября по май.

Использовано 4 варианта воспроизведения 5-минутной клинической смерти: I (А) серия – острая одномоментная кровопотеря; I (Б) серия – пролонгированная кровопотеря (смертельное обескровливание после предварительной геморрагической гипотензии: АД 50 мм рт. ст., 30 мин, артериальный гемобаростат Уиггерса); II серия – пролонгированная кровопотеря и вдыхание угарного газа (0,68% воздушно-газовая смесь, c 20 по 30 мин геморрагической гипотензии); III серия – сдавление грудной клетки.

Животных наркотизировали нембуталом (40-45 мг/кг, внутрибрюшинно). Для предупреждения свертывания крови перед катетеризацией сосудов внутривенно вводили гепарин (500 ЕД/кг).

С целью исключения влияния нембутала, оперативных манипуляций и фиксации животных на регистрируемые показатели мозговой и системной гемодинамики выполнена контрольная серия (VII) экспериментов без моделирования терминального состояния.

Эффективность коррекции изменений раннего постреанимационного мозгового кровотока оценивали на животных, перенесших 5-минутную клиническую смерть от пролонгированной кровопотери. Распределение экспериментов по сериям исследования представлено в таблице 1.

Животных оживляли: в I, II, IV-VI серии - по В.А. Неговскому путем внутриартериального нагнетания выпущенной крови и искусственной вентиляции легких воздухом в режиме умеренной гипервентиляции; в III серии - с помощью искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца. Стимулирующие вещества в комплексе реанимационных мероприятий не применяли с целью исключения их влияния на гемодинамику и естественное течение восстановительных процессов.

В ходе опытов оценивали характер раннего восстановления жизнедеятельности по общепринятым тестам, величину неврологического дефицита по модифицированной 100-балльной шкале M.M. Todd et al. (Евтушенко А.Я., 1989) и выживаемость животных в течение 10 суток после реанимации.

Т а б л и ц а 1 - Распределение экспериментального материала

№ п/п Серия экспериментов Число экспериментов

I Мозговой кровоток и системная гемодинамика в раннем постреанимационном периоде клинической смерти, вызванной кровопотерей: А) одномоментная 43

Б) пролонгированная 65

II Мозговой кровоток и системная гемодинамика в раннем постреанимационном периоде клинической смерти, вызванной кровопотерей и вдыханием угарного газа 36

III Мозговой кровоток и системная гемодинамика в раннем постреанимационном периоде клинической смерти, вызванной сдавлением грудной клетки 18

IV Коррекция мозговой и системной гиперперфузии (разгрузка сосудистого русла) в раннем постреанимационном периоде 24

V Коррекция мозговой и системной гипоперфузии (перфторан) в раннем постреанимационном периоде 33

IV Двухэтапная комбинированная коррекция (разгрузка сосудистого русла + перфторан) ранних постреанимационных изменений мозговой и системной гемодинамики 39

VII Контрольная серия (наркоз, фиксация и оперативные вмешательства, аналогичные опытным без моделирования терминального состояния) 25

Всего 283

загрузка...