Delist.ru

Новые технологии в диагностике и комплексном лечении распространенного гнойного перитонита

Автор: Быков Александр Дмитриевич

Проводилась срединная лапаротомия, санация брюшной полости, удаление источника перитонита, ушивание ран желудочно-кишечного тракта, выполнение межкишечного анастомоза. Стерильные листы «Альгипора» укладывали в места реабсорбции токсичного кишечного содержимого (левое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал), листом препарата циркулярно окутывали область анастомоза или укрывали ушитые раны кишки. Накладывали лапаростомию по Макоха – Стейнбергу. Санации повторяли через 48 часов, при которых удаляли марлевые салфетки, промывали брюшную полость раствором антисептика, применяя для этого раствор экстракта зубчатки обыкновенной, фурацилина, хлоргексидина. При ревизии препарат «Альгипор» рассасывался или превращался в желеобразную массу коричневого цвета, которая удалялась вместе с марлевыми салфетками. После проведенной повторной санации вновь укладывали листы препарата «Альгипор» в той же последовательности. Проводили 2 – 3 – 4 поднаркозных санации в зависимости от тяжести перитонита, запущенности патологического процесса в брюшной полости (наличие выраженных фибринозных наложений на брюшине, гнойное содержимое в животе с неприятным запахом, выраженный пневматоз кишечника, длительность патологического процесса). После купирования признаков перитонита брюшную полость дренировали силиконовыми трубками и сигарообразными дренажами в подвздошных областях. Брюшную стенку ушивали через все слои на трубках амортизаторах (приоритетная справка по заявке № 2004116459).

Способ имплантации большого дуоденального сосочка в тонкую кишку в условиях распространённого гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны

При ревизии брюшной полости имелись признаки распространённого гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны, массивные повреждения или несостоятельность наложенных ранее швов двенадцатиперстной кишки, её некроз. Проводили мобилизацию ДПК с оставлением БДС с участком задней стенки кишки и последующей её имплантацией в тонкую кишку, санацией и дренированием брюшной полости (приоритетная справка по заявке № 2006121380).

Способ ушивания несформированного кишечного свища

При несформированных тонкокишечных свищах, выявленных при очередной санации брюшной полости, производилось их ушивание атравматичным шовным материалом фирмы «Джонсон и Джонсон» 5/0 двухрядными швами Пирогова-Ламберта у 5 больных. На всех последующих программированных санациях брюшной полости энтеролизис и какие-либо манипуляции на свищнесущем участке тонкой кишки не проводились (приоритетная справка по заявке № 2006143989).

Техника энтеростомии с ТМА

После проведенной предоперационной подготовки выполняли лапаротомию, ревизию брюшной полости. Объём оперативного вмешательства заключался в резекции измененного участка кишки (множественные десерозированные участки кишки с выраженным отёком, гиперемией, инфильтрацией стенок, со свищом или множественными свищами, несостоятельностью ранее выполненных швов на кишечнике), резекции тонкой кишки при спаечной кишечной непроходимости, после перфорации опухоли. После проведенной резекции проксимальный конец кишки вшивали в поперечный разрез дистального участка, выбранный на стенке дистального отдела тонкой кишки на любом уровне, не вовлеченной в воспалительный процесс, по типу анастомоза «конец» в «бок». В качестве шовного материала использовали викрил 4/0-5/0 на атравматической игле. (приоритетная справка по заявкам № 2006144054, № 2006141081).

Клинические методы исследования

Проводили стандартное общеклиническое обследование. Оно состояло в изучении анамнеза заболевания, объективных данных осмотра пациентов, лабораторных методов исследования, данных рентгенографии брюшной полости, лапароскопии, УЗИ органов брюшной полости на базе РКБ г. Улан-Удэ (гл. врач – к.м.н. Рябов М.П.).

Методы оценки тяжести интоксикации при распространённом гнойном перитоните

Для оценки стадии заболевания пользовались классификацией К.С. Симоняна (1971). При этом выделяли реактивную стадию, токсическую и терминальную, что по классификации Е.Г. Григорьева (1996) и В.С. Савельева (1999) соответствует следующим градациям по фазам: перитонит с отсутствием признаков сепсиса, перитонеальный сепсис, (при наличии более двух признаков синдрома системной воспалительной реакции – ССВР), тяжёлый перитонеальный сепсис (ПОН), инфекционно-токсический шок (ИТШ), а его развитие характеризует переход процесса в терминальную фазу. Наиболее информативными диагностическими критериями РГП были: тахикардия, тошнота, рвота, нарастающий парез кишечника, появление патологического отделяемого из дренажей при послеоперационном перитоните, полиорганная недостаточность. Проводили оценку тяжести состояния больных по общепринятым лабораторным и клиническим критериям. У всех больных состояние перед операцией оценивалось как тяжелое. У больных в реактивной стадии перитонита тяжесть состояния была обусловлена меньшей по выраженности интоксикацией, чем у больных в токсической стадии. Для оценки тяжести течения перитонита применили бальную оценку для определения индекса тяжести, разработанную в НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН (Григорьев Е.Г., Коган А.С., 1996).

При этом выделяли:

1) фазу умеренной эндогенной интоксикации (соответствует 1 степени тяжести);

2) фазу выраженной эндогенной интоксикации без явлений инфекционно-токсического шока (соответствует 2 степени тяжести);

3) фазу выраженной эндогенной интоксикации с явлениями гипер- или гиподинамической стадии инфекционно-токсического шока.

Оценивая тяжесть состояния пациентов, выделяли средне-тяжелое течение заболевания (показатель индекса тяжести до 6 баллов), тяжелое (индекс тяжести от 7 до 12 баллов), крайне тяжелое (показатель индекса тяжести от 13 баллов и выше).

Бактериологические исследования

Бактериологические исследования включали в себя верификацию состава микрофлоры, чувствительность к антибиотикам. Бактериологические исследования проводились во время первичной операции и во время программированных санаций. Выпот из брюшной полости забирали в стерильную пробирку с виноградно-сахарным бульоном в количестве 2–3 мл, затем переносили на твёрдые среды (среда Эндо, 5% кровяной агар, желточно-солевой агар) методом секторных посевов по Gould в модификации Рябинского-Родомана не позже 6 часов с момента забора материала. Чашки инкубировали при температуре 37?С в течение 18–24 часов, после чего подсчитывали количество колоний

Морфологические исследования

Из 57 умерших у 49 (85,9 %) проведены паталогоанатомические исследования, в т. ч. у 14 умерших больных при аутопсии провели патоморфологическое исследование различных анастомозов. Препарат фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине. Для исследования брали 3 – 4 участка из анастомоза. Всего изготовлено 63 гистологических препарата, окрашенных гематоксилин-эозином по Ван-Гизону.

Морфологическое исследование состава клеточного инфильтрата тканей проводили в 10 полях зрения при увеличении 7х40.

Принцип действия и порядок работы аппарата «ОБЕРОН»

Перед проведением исследования на пациента, сидящего за аппаратом, надеваются наушники, в корпусе которых размещены магнитоиндукторы, в соответствии с маркировкой, R ? на правую височную область, L ? на левую. Инфракрасный излучатель устанавливается симметрично относительно глаз на расстоянии не более 80 см. Стандартное исследование включает изучение отдельных гистоцитологических и генетических структур при наличии патологических изменений в них в течение 50–60 мин. Детальное исследование предполагает оценку структуры всех тканей организма на уровне гистологических, цитологических и генетических образований в течение 2-х часов. В программах заложена балльная оценка результатов NLS-анализа:

1 – уровень латентной функциональной активности (нет патологии);

2 – оптимальная регуляция;

3 – смещение характеристик на более высокий уровень, состояние напряжения регуляторных систем;

4 – астенизация регуляторных механизмов;

5 – компенсированные нарушения механизмов адаптации (обратимые изменения в органах и тканях);

6 – уровень декомпенсации механизмов адаптации, выраженные патологические состояния (полиорганная недостаточность).

Оценку иммуностимулирующего действия модуляторов в сравнении с действием аппарата «Оберон» проводили по формуле:

где Ро ? лечение на аппарате «ОБЕРОН», Рис ? значение параметра в абсолютных величинах до начала лечения, Рм ? то же после проведения традиционного лечения с модулятором.

Характеристика экспериментального материала и методы исследования в эксперименте

Все исследования с использованием животных проводили в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу МЗ СССР№755 от 12.08.77).

Место проведения совместного исследования: база лаборатории БНЦ г. Улан-Удэ, к.м.н. П.В. Алексеевым (научные консультанты: зав. лабораторией доктор биологических наук, проф. И.О. Убашеев, зав. кафедрой факультетской хирургии, доктор медицинских наук А.Н. Плеханов). Применение дренажа из полупроницаемой мембраны при распространённом гнойном перитоните в эксперименте ? исследования проведены под руководством ассистента кафедры госпитальной хирургии ИГМУ д.м.н., проф. К.А. Апарцина совместно с сотрудниками НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН А.В. Шелеховым, Р.А. Виноградовым и М.В. Садах на базе лабораторного помещения центра радионуклидной диагностики ИГОКБ № 1 г. Иркутска и научного отдела экспериментальной хирургии НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН. Исследование эффективности наложения кишечных швов в условиях перитонита в эксперименте проведено на базах лабораторного помещения Бурятской сельхозакадемии (ректор ? академик РАН, А.П. Попов), ветеринарного факультета (декан ? к.м.н., Р.С. Цыдыпов).

Экспериментальный раздел исследования выполнен в нескольких сериях опытов.

Первая серия. Исследование саногенных эффектов применения экстракта зубчатки обыкновенной при перитоните. Эта серия опытов выполнена в 2003 г. на белых беспородных крысах обоего пола массой 160–180 г.

1а группа: оценка противовоспалительного действия экстракта зубчатки обыкновенной.

Эксперименты проведены на 21 белых беспородных крысах обоего пола массой 160–180 г. Перитонит вызывали внутрибрюшинным введением животным 1 мл 0,2% раствора нитрата серебра в дозе 100 мг/кг массы крысы за 30 мин до инъекции и через 1 час после инъекции. Животные контрольной группы получали эквиобъёмное количество дистиллированной воды. В качестве препарата сравнения использовали калефлон в дозе 100 мг/кг массы животного. Через 24 часа после мгновенной декапитации под гексеналовым наркозом определяли объём экссудата в брюшной полости и количество дегранулированных тучных клеток в брыжейке. Для этого последнюю фиксировали смесью Carnue и окрашивали 0,05% раствором толуидинового синего. Подсчёт количества дегранулированных тучных клеток осуществляли в 100 полях зрения при увеличении *20. Развитие перитонита сопровождалось появлением в брюшной полости экссудата красновато-бурого цвета и тотальной дегрануляцией тучных клеток.

Оценку мембраностабилизирующей активности фитоэкстракта осуществляли по степени гемолиза эритроцитов, вызываемого реактивом Фентона (перекисный гемолиз) и добавлением дистиллированной воды (осмотический гемолиз). Компоненты, входящие в состав реактива Фентона, были использованы в минимальных концентрациях, вызывающих полный лизис 1% суспензии эритроцитов: FeSO4 x 7 H2O- 0,01 мг/мл; Н2О2-0,2 мг/мл (в пересчете на 100% раствор перекиси водорода). Для получения осмотического гемолиза к суспензии эритроцитов добавляли равный объем дистиллированной воды. Степень гемолиза измеряли через 24 часа по поглощению длины волны при 420 нм.

Для оценки антиоксидантных свойств экстракта зубчатки обыкновенной определяли концентрацию малонового диальдегида спектрофотометрическим методом по степени образования окрашенного комплекса с тиобарбитуровой кислотой в сыворотке крови и в гомогенате грануляционной ткани; активность каталазы сыворотки крови определяли спектрофотометрическим методом. Содержание SH-групп в сыворотке крови определяли по методу Ф.П. Фоломеева. Содержание нуклеиновых кислот в гомогенате грануляционно-фиброзной ткани определяли по Шмиту и Тангаузеру в модификации М.Г. Трудолюбовой.

загрузка...